Aanmelding

Via onderstaand formulier kunt u uw kind aanmelden voor dyslexieonderzoek en/of behandeling.

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel *
Email *

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Wijze aanmelding dyslexie *

Geef aan of u particulier aanmeldt of via de poortwachter van het samenwerkingsverband (vergoede dyslexiezorg)

School (bij vergoede dyslexiezorg) 

Vul de gegevens van de school van uw kind in en het emailadres van de IB'er/KC'er